DECLARACIÓ RESPONSABLE PER A MAJORS D’EDAT

Declaro responsablement:

1. Que durant els darrers 5 dies i en aquest moment:

a) No presento cap simptomatologia compatible amb la Covid-19 (febre, tos,
dificultat respiratòria, malestar, diarrea…) o amb qualsevol altre quadre infecciós.
b) No he estat positiu/iva de Covid-19 ni he conviscut amb persones que siguin o
hagin estat positives.
c) No he estat en contacte estret amb cap persona que hagi donat positiu de Covid19 ni que hagi tingut simptomatologia compatible amb aquesta malaltia.

2. Que tinc el calendari vacunal actualitzat.

3. Que, en el cas de tenir febre o presentar algun dels símptomes compatibles amb la
Covid-19, m’abstindré d’accedir a la instal·lació esportiva i no participaré en cap
activitat esportiva que s’hi pugui desenvolupar. Així mateix, informaré del meu
estat als responsables de la mateixa instal·lació.

4. Que he llegit els protocols de prevenció, higiene i seguretat disposats per l’entitat
esportiva, i accepto complir responsablement en la seva totalitat les pautes que hi
figuren. Accepto, igualment, que en cas d’incompliment d’alguna d’elles pugui ser
exclòs/sa de l’activitat i/o de la instal·lació esportiva.

5. Que conec l’obligació d’informar als responsables de l’activitat esportiva de
l’aparició de qualsevol cas de Covid-19 en el meu entorn familiar i de mantenir un
contacte estret amb els mateixos responsables davant de qualsevol incidència.

Nom i Cognoms / Nombre y Apellido:

DNI/NIE:

E-mail / Correo:

DATA PARTIT /DATA DEL PARTIDO:

Equip / Equipo :

I, perquè així consti, als efectes de poder accedir a la instal·lació i participar de les activitats
esportives organitzades per l’entitat esportiva HCR Cent Patins, acepto la present declaració
de responsabilitat i consento explícitament el tractament de les dades que hi ha en aquesta
declaració: